出行人员填写以下内容：

姓名：_________   性别：男£ 女£         出生日期：££££££££

身份证号码：££££££££££££££££££

手机号码：£££££££££££

过去14天内居住地址：(如有几处，如实填写，具体到门牌号)                  

户籍地址：                                                              

出行方式：£企业组织集体出行     £个人分散出行

目的地：             师市           团场（街道）                     社区

                  小区                                       （门牌号）

出行日期：     年     月     日

                                                                是   否

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：           £   £

（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：                           £   £

（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： £   £

（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史： £   £

（5）14天内是否与发热患者有过密切接触：                           £   £

（6）14天内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：   £   £

（7）出行前承诺做到：做好个人防护、不参与聚餐聚会：               £   £

（8）疫情期间承诺做好：上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会：   £   £

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

申报人（签字）：____________