兵团新冠肺炎健康证明

发布时间:20年02月27日 信息来源:兵团卫生健康委员会 编辑:btwsj
【字体: 打印本页
作者:btwsj

兵团新冠肺炎健康证明

根据有关规定,为了您和大家的健康,请如实填报本表,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。

出行人员填写以下内容:

姓名:_________   性别:男£ £         出生日期:££££££££

身份证号码:££££££££££££££££££

手机号码:£££££££££££

过去14天内居住地址:(如有几处,如实填写,具体到门牌号)                  

                                                                       

户籍地址:                                                              

出行方式:£企业组织集体出行     £个人分散出行

目的地:             师市           团场(街道)                     社区

                  小区                                       (门牌号)

出行日期:     年     月     日

                                                                是   否

(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:           £   £

(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:                           £   £

(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者: £   £

(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史: £   £

(5)14天内是否与发热患者有过密切接触:                           £   £

(6)14天内是否到过湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:   £   £

(7)出行前承诺做到:做好个人防护、不参与聚餐聚会:               £   £

(8)疫情期间承诺做好:上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会:   £   £

以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。

申报人(签字):____________

连队(社区)填写以下内容:

                                                                是   否

(1)申报人是否连续14天居住在该村(社区):                     £   £

(2)申报人居住连队(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者: £   £

(3)是否同意申报人出行:                                         £   £

                            连队(社区)领导签字或盖章:____________

                          审核时间:     年     月     日

团场医院(社区卫生服务中心)填写以下内容:

                                                                是   否

(1)申报人体温     ℃,体温是否正常:                           £   £

(2)是否有干咳、气促、乏力等相关症状:                           £   £

(3)申报人当前健康状况是否适宜出行:                             £   £

责任医生:____________

填报时间:     年     月     日

基层医疗卫生机构(盖章):_________________

注:1.本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。

2.本证明申报人员应于填报时间前14天在兵团辖区居住且接受当地连队(社区)管理。

兵团疫情防控指挥部印制

兵团新冠肺炎健康证明