各师市卫生健康委，石河子大学第一附属医院、兵团医院：

 为加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范兵团级医疗质量控制中心的建设与管理，根据国家卫生健康委《医疗质量控制中心管理规定》，我委组织制定了《兵团医疗质量控制中心管理规定》，现印发给你们，请遵照执行。各师市卫生健康委参照制定师市级医疗质量控制中心管理相关政策。

 

 附表：1.兵团首批规划设置的质控中心清单

         2.兵团医疗质量控制中心申请表

          3.兵团医疗质量控制中心考核指标明细表

 

 

 兵团卫生健康委

 2023年4月4日

 （信息公开形式：主动公开）

 

 

 兵团医疗质量控制中心管理规定 

 

 第一章  总  则

 第一条 为加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范兵团医疗质量控制中心（以下简称兵团质控中心）的建设与管理，根据国家卫生健康委《医疗质量控制中心管理规定》，结合实际，制定本规定。

 第二条 兵团质控中心是指兵团卫生健康委为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要委托或者指定的兵团级医疗质量控制组织。

 第三条 按照专业领域和工作方向，兵团质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心。

 第四条 兵团卫生健康委参照国家级质控中心设置情况，结合实际规划、设置兵团质控中心，并负责管理和考核。

 第五条 兵团质控中心的设置以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作方向只设定一个质控中心。

 

 第二章 职责和产生机制

 第六条 兵团质控中心在兵团卫生健康委领导下开展以下工作:

 （一）分析本专业领域兵团范围内医疗质量安全现状，研究制订兵团医疗质量安全管理与控制的规划、方案和具体措施。

 （二）拟订兵团范围内本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全改进目标及综合策略，并组织开展本专业领域质控培训工作。

 （三）收集、分析医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写年度本专业医疗服务与质量安全报告。

 （四）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，落实医疗质量安全管理与控制工作要求。

 （五）在兵团范围内组建相应的专业质控网络，指导师级质控中心和各级医疗机构开展医疗质量安全管理与控制工作。

 （六）承担兵团卫生健康委交办的其他工作任务。

 第七条 兵团质控中心的设置按照以下流程进行：

 （一）兵团卫生健康委根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出拟承担相关专业质控中心工作的单位所需的条件。

 （二）拟承担相关专业质控中心工作的单位提出申请，师市卫健委初审后向兵团卫生健康委提出申请，兵团卫生健康委对申请单位进行遴选。兵团级医院直接向兵团卫生健康委提出申请。

 （三）兵团卫生健康委根据申请情况进行遴选，确定不超过3家单位进入竞选答辩，并按照相应公示制度进行公示。

 （四）兵团卫生健康委组织竞选答辩，并根据竞选答辩情况，确定承担质控中心工作的单位（以下简称质控中心挂靠单位）和质控中心负责人。

 第八条 兵团质控中心挂靠单位应当具备下列基本条件：

 （一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专（兼）职人员，并保障开展质控工作所需的经费。

 （二）申请临床专业质控中心原则上为三级甲等医院，具备完善的医疗质量安全管理与控制体系和良好的质量管理成效。

 （三）所申请专业综合实力较强，在兵团具有明显优势和影响力，学科带头人有较高学术地位和威望。

 （四）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。

 （五）能够承担兵团卫生健康委交办的质控工作任务。

 第九条 申请作为质控中心挂靠单位的机构或组织向兵团卫生健康委提交以下材料：

 （一）本单位基本情况。

 （二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。

 （三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。

 （四）拟推荐作为质控中心负责人的资质条件，拟为质控中心准备的专（兼）职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。

 （五）拟申请专业领域的质控工作思路与计划。

 第十条 答辩评委专家组由熟悉掌握国家医疗质量安全管理制度和工作情况，具有良好的职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组成。

 专家参加答辩评委专家组工作实行回避制度和责任追究制度。

 

 第三章 运行和监督管理

 第十一条 兵团卫生健康委将为兵团质控中心开展工作提供必要的支持。医疗机构应当积极配合兵团质控中心在辖区内依法依规开展质控工作。

 第十二条 兵团质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。

 第十三条 兵团质控中心应当根据实际情况建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

 第十四条 每个兵团质控中心设负责人1名，负责质控中心全面工作。兵团质控中心应当确定至少1名专（兼）职秘书负责日常工作。

 第十五条 兵团质控中心负责人由挂靠单位推荐并报请本级卫生健康行政部门审定同意后确定；由挂靠单位正式在职（正高级职称）工作人员担任，并符合下列条件：

 （一）具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。

 （二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。

 （三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。

 （四）具有良好的身体状态和充裕的工作时间，能够胜任质控中心负责人工作。

 （五）兵团卫生健康委规定的其他条件。

 第十六条 兵团质控中心负责人履职期间因故不能继续履职的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请兵团卫生健康委审定同意后确定。

 第十七条 兵团质控中心成立专家委员会，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

 第十八条 兵团质控中心专家委员会设置应当符合实际工作需要和下列要求：

 （一）每个质控中心只设立1个专家委员会，专家委员会委员数量不超过13名，其中本中心挂靠单位委员数量不超过3名。

 （二）专家委员会设1名主任委员，由质控中心负责人担任；可以设置不超过2名副主任委员，其中至少1名由非本中心挂靠单位专家担任。原则上不设名誉主任、顾问等荣誉职位。

 （三）兵团质控中心专家委员会名单由质控中心主任委员推荐，报兵团卫生健康委审核同意后确定。

 （四）专家委员会除主任委员外的委员为副高级以上职称正式在职工作人员担任。

 第十九条 兵团质控中心专家委员会任期为4年。委员任期内因故不能继续履职的，不进行增补。

 第二十条 兵团质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚专业质控专家组设置安排报兵团卫生健康委审核同意后确定。

 亚专业质控专家组组长应当同时为专家委员会委员。专家组名单由质控中心确定，报兵团卫生健康委备案。

 第二十一条 兵团质控中心应当定期召开本中心专家委员会、亚专业质控专家组工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务；定期召集本专业师级质控中心负责人召开会议，部署质控工作安排，交流质控工作经验。

 第二十二条 兵团质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，每年12月底前向兵团卫生健康委上报本年度工作总结和下年度工作计划。工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。

 兵团质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向兵团卫生健康委报告。

 第二十三条 兵团质控中心工作经费实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。兵团质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。

 第二十四条 兵团质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照国家有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。

 第二十五条 兵团质控中心应当在规定范围内使用数据资源。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用兵团质控中心作为第一单位。

 第二十六条 兵团质控中心以质控中心名义印制文件，报兵团卫生健康委同意后执行。

 第二十七条 兵团质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

 （一）未经兵团卫生健康委同意，不得以兵团质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

 （二）不得以兵团质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

 （三）不得以兵团质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

 （四）不得以兵团质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

 （五）不得违规刻制印章、违规以兵团质控中心名义印制红头文件。

 （六）不得以兵团质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

 （七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

 第二十八条 专家委员会、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员和兵团质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

 第二十九条 兵团质控中心应当加强对本中心专家委员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。

 第三十条 兵团卫生健康委将建立兵团质控中心监督管理和动态调整机制，对质控中心实施动态管理和调整。

 第三十一条 兵团卫生健康委对兵团质控中心建立年度考核制度，并及时公示年度考核结果；考核结果分为优秀、合格和不合格3个等次。考核实行百分制，80分及以上为优秀，60分—79分为合格，60分以下为不合格。

 第三十二条 兵团卫生健康委根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对兵团质控中心挂靠单位进行动态管理：

 （一）管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的，挂靠单位不做调整。

 （二）管理周期内2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。

 （三）挂靠届满按照本规定重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。

 第三十三条 质控中心出现本规定第二十七规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

 第三十四条 专家委员会及亚专业专家组调整周期为4年。质控中心解除挂靠关系后，专家委员会及亚专业专家组同时解散。

 第三十五条 专家委员会及亚专业专家组专家出现第二十八条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专家委员会及亚专业专家组。

 兵团质控中心工作人员出现第二十八条规定相关情形且情节严重的，由挂靠单位依法依规予以处理。

 第三十六条 兵团质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料和电子版资料同步进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，一个月内将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

 

 第四章 附 则

 第三十七条  《兵团医疗质量控制中心管理办法（试行）》（兵卫医发〔2010〕45号）废止。

 第三十八条 本规定由兵团卫生健康委负责解释。

 第三十九条 本规定自印发之日起施行。

 附表1 

兵团首批规划设置的质控中心清单

    

序号	分类	领域	具体方向
1	临床类	临床专科领域	呼吸内科专业
2			消化内科专业
3			肾病学专业
4			内分泌专业
5			老年医学专业
6			普通外科专业
7			骨科专业
8			泌尿外科专业
9			胸外科专业
10			精神医学专业
11			妇科专业
12			产科专业
13			儿科及小儿外科专业
14			眼科专业
15			耳鼻咽喉科专业
16			口腔医学专业
17			感染性疾病专业
18			急诊医学专业
19			康复医学专业
20			麻醉专业
21			重症医学专业
22		重点技术领域	心血管介入技术
23			综合介入技术
24		重大疾病领域	神经系统疾病
25			心血管系统疾病
26			肿瘤性疾病
27			职业病
28	医技类	平台专科和检查检验领域	护理管理专业
29			药事管理专业
30			临床检验专业
31			病理专业
32			超声诊断专业
33			放射影像专业
34	管理类	医疗管理领域	病案管理
35			医院感染管理
36		医院运行领域	医学装备
37			医学信息
注：根据质控工作需要和既往质控中心设置情况，首批规划设置的质控中心专业领域和工作方向分为3 大类6 个领域37个具体方向。

 附表2

兵团医疗质量控制中心申请表

 

一、基本情况
申请专业
质控中心分类	（）临床类（）医技类（）管理类
挂靠单位名称
单位类型		等级
二、挂靠单位情况
挂靠单位简介	（机构概况、规模、特色、荣誉等）
已开展质控工作情况 及取得成效	（机构内部质量管理体系建立情况、是否承担其他专业国家级或兵师级质控工作及相关工作情况、本机构近年来质量改进工作取得的成效等）
	（质量改进情况及特色成果等）
三、申请专业及其质控配置情况
学科影响	（所申请专业综合实力、区域内优势和影响力、学术地位等）
技术能力	（所申请专业技术能力、规划指导区域内机构开展质控工作的能力等）
质控中心拟配备人员情况	（质控中心配备的专/兼职人员数量、人员基本结构等）
设备设施和办公场地	（可开展质控工作的办公场地、设备设施、信息化平台等，其中未配备到位者应在经费预算中体现）
质控中心经费预算	（质控中心筹建期具体经费预算情况）
四、质控中心负责人简介
五、质控工作规划

     如有其他需要说明的情况，请附页

 附表3

 兵团医疗质量控制中心考核指标明细表

考核指标	考核内容	赋分	得分
该专业医疗质量控制中心工作方案（10分）	方案是否具备针对性	2分
	方案是否具备标准性	2分
	方案是否具备可操作性	2分
	方案是否涉及考核、管理内容	2分
	12月31日前上报年度工作方案的+2分，未及时上报的不加分扣5分。
制定本专业医疗质量控制标准、程序、方法及建立指标体系（10分）	制定兵团本专业的医疗质量控制标准	4分
	制定本专业及其亚专业的医疗程序和方法	4分
	建立全兵团本专业指标体系	2分
对管辖范围内各级各类医疗机构本专业医疗质量控制评价、考核、通报（10分）	向兵团卫生健康委上报本年度医疗机构的考核方案和质控指标	4分
	每年2月15日及时向各级各类医疗机构下达质控考核方案与质控指标	3分
	每年7月15日、12月31日向各级各类医疗机构通报上半年和全年度本专业质控考核评价结果	3分
建立所管辖区内本专业的信息资料数据库（10分）	建立本专业医疗质控控制信息资料数据库	6分
	定期对质控对象的质控信息进行收集、汇总、评价、反馈	4分
对质控对象的监控和指导（10分）	对本专业质控对象纠正偏离情况及时汇总上报	4分
	对本专业质控对象纠正偏离情况实施监管	3分
	对本专业质控对象纠正偏离情况给予专业指导	3分
上报本专业医疗质量现状报告（10分）	每年7月15日前，以质控中心正式文件形式向兵团卫生健康委报告上半年本专业及其亚专业医疗质量状况报告	3分
	每年12月31日前，以质控中心正式文件形式向兵团卫生健康委报告本年度本专业及其亚专业医疗质量状况报告	3分
	根据本专业医疗质量状况报告提出的改进意见和建议	3分
	各质控对象根据质控报告的改进情况	1分
质控网络体系（10分）	组建辖区内本专业质控网络体系	5分
	兵团级质控中心指导师市级本专业质控中心建设和工作开展	5分
开展相关学术活动（10分）	开展本辖区内相应专业人员的培训	4分
	开展本专业医疗质量控制研究交流活动	4分
	开展本专业学术交流	2分
辖区内本专业调研和论证工作（10分）	每年对本专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作开展至少1次调研和论证	5分
	通过调研论证为兵团卫生健康委提供相关决策依据及专业建设、质量控制方面的建议	5分
其他工作（10分）	所在单位对质控中心工作经费支持情况	5分
	完成兵团卫生健康委交办的其他工作	5分
合计		100分

解读：《兵团医疗质量控制中心管理规定》政策解读.docx